ثبت نام کارتخوان نماینده – اکسیر

درخواست دستگاه جدید (1)

1 مشخصات شخصی

2 مشخصات ارتباطی

3 مشخصات حساب بانکی

4 مشخصات دستگاه درخواستی

مرکز درخواست دهنده
مشخصات شخصی*
نام نام خانوادگی
کد ملی*
تاریخ تولد*
Date Format: MM slash DD slash YYYY

تلفن ثابت*
تلفن همراه*
شهر و استان*
شهر استان
آدرس
معرفی آشنایان*
نام و نام خانوادگی شماره تلفن آدرس

نام بانک
شماره شبا
شماره حساب
چند حسابه
- درخواست دستگاه چند حسابه دارم

دستگاه انتخابی*
- s910 استوک 2.720.000
- s90 استوک 2.120.000
- s910 نو 3.050.000
- 675 استوک 2.000.000